Sabtu, 24 Desember 2011

contoh askep keperawatan medical bedah


FORMAT LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KEPERAWATAN DEWASA)


1.             Laporan pendahuluan
Terdiri dari:
a.         Definisi penyakit
b.         Etiologi
c.          Manifestasi Klinik
d.         Patofisiologi pathway
e.         Pengelolaan Medis
f.           Data fokus pengkajian
·            Wawancara
·            Pemeriksaan Fisik (persistem)
·            Pemeriksaan diagnostik
g.       Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
h.       Perencanaan
·            Tujuan
·            Intervensi dan rasionalisasi
i.         Daftar Pustaka

2.       Pengkajian data sesuai dengan hasil:
·               Wawancara
·               Pemeriksaan fisik (persistem)
·               Pemeriksaan diagnostik
·               Terapi pengobatan
3.       Analisa data
4.       Perencanaan
·               Diagnosa keperawatan
·               Tujuan
·               Rencana tindakan/intervensi
·               Rasionalisasi
5.       Implementasi
6.       Evaluasi










CONTOH FORMAT LAPORAN KASUS


Tgl/jam MRS                        : 5 April 2010/10.00 WIB
Ruang                                    : RC
No. Register Medik (RM)   : 99.10.10
Dx. Medis                              : TB Paru
Tgl. Pengkajian                   : 6 April 2010

I. IDENTITAS
1.       KLIEN                                   
NAMA                                                    : Tn. A                                   
UMUR                                                    : 50 Tahun
JENIS KELAMIN                                  : Laki-laki
AGAMA                                                 : Islam
SUKU/BANGSA                                   : Sunda/Indosensia
PENDIDIKAN                                       : SMA
PEKERJAAN                                        : Buruh Bangunan
STATUS                                                                : Menikah
ALAMAT                                                : Gang Dahlia No.17 Plaju Palembang

2.       PENANGGUNG JAWAB
NAMA                                                    : Ny.I
        UMUR                                                    : 50 Tahun
        JENIS KELAMIN                                  : Perempuan
        PEKERJAAN                                        : Buruh Pabrik
        HUBUNGAN DENGAN KLIEN         : Istri Klien
        ALAMAT                                                : Gang Dahlia No. 17 Plaju Palembang

II. RIWAYAT KESEHATAN
  1. KELUHAN UTAMA (Hear and Now)
Bentuk 1: Batuk berdahak

Bentuk 2:
a.       Alasan MRS
Batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS, dahak kental disertai sesak napas
b.       Keluhan utama (keluhan saat pengkajian)
Batuk Berdahak






  1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
.............................................................................(Kembangkan dengan metode PQRST, bila memungkinkan semua item atau beberapa item sesuai kebutuhan)

          P: Paliative provokatif/provoking Incident
Apa yang menyebabkan gejala?
Apa yang bisa memperberat?
Apa yang bisa mengurangi?

          Q: Quantity quality
Bagaimana gejala dirasakan?
Sejauh mana gejala dirasakan?
          R: Region: radiasi
Di mana gejala dirasakan?
Apakah menyebar?

          S: Severity (Scale)
Seberapakah tingkat keparahan dirasakan?
Pada skala berapa?

          T: Time
Kapan gejala mulai timbul?
Seberapa sering gejala dirasakan?
Tiba-tiba atau bertahap?
Seberapa lama gejala dirasakan?
               
                Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu kiri, nyeri seperti ditususk-tusuk, skala nyeri 5-6, timbul saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat

                Batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu, dahak kental, tidak bercampur darah, disertai sesak napas.

                Diare sejak 2 hari yang lalu, encer ada ampas, tidak ada darah, ±10 x/hari, diare selalu disertai dengan muntah, tiap makan atau minum juga selalu dimuntahkan.

Upaya yang telah dilakukan.................................
Upaya untuk mengurangi baik bersifat rasional atau irasional
Contoh:
  • Klien banyak mengkonsumsi air hangat
  • Klien membeli obat batuk yang dijual bebas





  1. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
(yang berhubungan dengan penyakit yang diderita klien saat ini/penyakit yang mungkin mempengaruhi atau dapat dipengaruhi oleh penyakit yang diderita klien) baik penyakit atau tindakan operasi
  • Pernah menderita TB kelenjar 5 tahun yang lalu tetapi tidak selesai mengikuti program pengobatan TB (hanya 2 bulan saja)

  1. RIWAYAT ALERGI

  1. RIWAYAT KESEHATAN  KELUARGA

(kemungkinan penyakit keturunan, penyakit yang menular akibat kontak langsung maupun tidak langsung antar anggota keluarga, riwayat alergi dalam satu keluarga)

GENOGRAM (3 generasi)

  1. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT (Diutamakan untuk penyakit infeksi, penyakit akibat kerja)
Faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi
a.       Sebagai sumber penularan
b.       Adanya polusi udara
c.        Pencemaran lingkungan yang lain
d.       Perubahan iklim
e.       Situasi dan kondisi lingkungan yang meningkatkan risiko trauma
Contoh:
Rumah berada diperkampungan padat penduduk dan ada salah satu tetangga yang menderita TB paru



















III. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1.         Pola nutrisi
Makan
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Frekuensi


Jenis


Porsi


Total Konsumsi
Kalori
kalori
Keluhan

Intake nutrisi inadekuat, anoreksia
Minum


Jumlah
Liter

Jenis


Keluhan



2.         Pola eliminasi
Eliminasi Uri
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Frekuensi
x/hari

Pancaran


Jumlah
Cc

Bau
amoniak

Warna
Kuning jernih

Perasaan setelah BAK


Keluhan


Eliminasi Alvi (BAB)
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Frekuensi


Konsistensi


Bau
Khas

Warna


Keluhan



3.         Pola aktivitas
Aktivitas
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Mobilitas Rutin


Waktu senggang


Mandi


Berpakaian


Berhias


Toileting


Makan Minum


Makan Minum


Tingkat Ketergantungan




4.         Pola Istirahat tidur
Aktivitas
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Jumlah jam tidur siang


Jumlah jam tidur malam


Pengantar tidur


Gangguan tidur


Perasan waktu bangun



IV. PENGKAJIAN FISIK
  1. KEADAAN UMUM
·         Sakit/nyeri: []Berat []Sedang []Ringan
·         Status gizi: []Gemuk []Normal []Kurus
·         Sikap:[]Tenang []Gelisah []Menahan Nyeri
·         Personal Hygiene:[]Bersih []Kotor
·         Lain-lain............................................

  1. DATA SISTEMIK
a.       Sistem Persepsi Sensori
·      Pendengaran []Normal []Kerusakan ka/ki []Tuli ka/ki []Alat Bantu Dengar []Tinitus
Keterangan.........................................................................
·      Penglihatan: []Normal []Kaca Mata []Lensa Kontak []Kerusakan ki/ka []Kebutaan ka/ki []Katarak ka/ki
Keterangan.........................................................................
·      Pengecap, Penghidu: []Normal []Gangguan indera pengecap []Gangguan indera penghidu
Keterangan.........................................................................
·      Peraba: []Normal []Gangguan indera peraba
Keterangan........................................................................

b.       Sistem Pernafasan
Frekuensi: ......x/m, kualitas: []Normal, []Dangkal []Cepat
Batuk: ya/tidak Suara nafas: []Bersih []Ronchi []wheezing
Sumbatan jalan nafas: []sputum []lendir []Darah []ludah
Lain-lain......................................................

c.        Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah: ......mm/hg, Denyut Nadi:....x/menit
Irama:[]Teratur []Tidak teratur
Kekuatan: []Kuat []Lemah, Akral: []Hangat []Dingin
Pengisian Kapiler; []< 3 detik []> 3 detik
Edema: [] Tidak ada [] Ada di............................
Lain-lain.....................................................................



d.       Sistem Saraf Pusat
Kesadaran: []Composmentis []Apatis []Somnolen [] Soporous [] Coma, GCS:....................
Bicara: []Normal []tak jelas []Kacau [] Afasia
Pupil: [] Isokor [] Anisokor
Orientasi waktu: baik/buruk
Orientasi tempat: baik/buruk
Orientasi orang: baik/buruk
Lain-lain....................................................................

e.       Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan :[]Normal []Meningkat []Menurun []Mual []Muntah
Mulut dan Tenggorokan [] Normal []Lesi, Mukosa:....................
Kemampuan Mengunyah []Normal []Kurang []Kesulitan
Kemampuan Menelan [] Normal [] Nyeri menelan
Perut: []Normal Hiperperistaltik []Tidak ada bising usus
[] kembung [] Nyeri tekan kuadran.............../bagian..............
Colon dan Rectum: BAB []Normal []Konstipasi.......hari
[]Diare......x/.......jam []Inkontinensia [] Melena []Hematemesis
Lain-lain.............................................................................

f.         Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak []Penuh []Terbatas
Keseimbangan dan cara jalan:[] Tegap [] Tidak tegap
Kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari []Mandiri []Dibantu sebagian []Dibantu sepenuhnya []Menggunakan alat bantu berupa..............
Genggaman tangan: []Sama kuat [] Lemah kanan/kiri
Otot Kaki [] sama kuat [] Lemah kanan/kiri
Lain-lain.............................................................................

g.       Sistem Integumen
Warna kulit: [] Normal []Pucat []Sianosis []Ikterik
             []Lainnya..........................................................
Turgor: []Baik []Buruk, Luka []Tidak ada []Ada pada.................
Memar: [] Tidak ada [] Ada pada...........................................
Kemerahan: []Tidak ada [] Ada pada.....................................
Lain-lain..............................................................................

h.       Sistem Reproduksi
Infertil: []Ada [] Tidak ada
Masalah menstruasi : [] ada [] Tidak ada
Lain-lain.............................................................................



  1. Data Penunjang (Pemeriksaan Diagnostik)
(Hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, EKG, EEG, dll)

  1. Terapi yang diberikan
..............................................................................................

V.         PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL
1.       PSIKOLOGIS
  • Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah..................
  • Cara mengatasi perasaan tersebut..............................................
  • Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan..........................
  • Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan....................................
  • Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada.................

2.       SOSIAL
  • Aktifitas atau peran klien di masyarakat adalah............................
  • Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah...........................
  • Cara mengatasinya...................................................................
  • Pandangan klien tentang aktifitas social di lingkungannya.............

3.       BUDAYA
  • Budaya yang diikuti klien adalah budaya .......... yang aktifitasnya adalah........................
  • Keberatannnya dalam mengikuti budaya tersebut adalah.....................
  • Cara mengatasi keberatan tersebut adalah.....................................

4.       SPIRITUAL
  • Aktifitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari adalah.......................
  • Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan adalah ..............................
  • Aktifitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan tersebut..................................................................................
  • Upaya klien mengatasi perasaan tersebut...........................................
  • Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami..........................................................

Palembang,..................................
Mahasiswa,


......................
NIM



a.       FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien               : Tn. A
Umur                              : 55 Tahun
Diagnosa Medis          : TB Paru
No. RM                          : 99.10.10
                       
NO

DATA

PENYEBAB
MASALAH
1
DS:
·      Klien mengeluh batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu
·      Klien mengeluh dahaknya sulit dikeluarkan
·      Klien mengeluh napasnya sering sesak

DO:
·         RR: 28X/menit
·         Sekret kental
·         Terdapat tarikan dinding dada kedalam
·         Ronkhi positif



Reaksi inflamasi kuman TB
¯
Membentuk kavitas dan merusak parenkim paru
¯
Edema trakeal
Peningkatan produksi secret
¯
Batuk produktif
Sesak napas
Penurunan kemampuan batuk efektif

Ketidak efektipan bersihan jalan napas

b.     Prioritas Diagnosa Keperawatan
1.       Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang b.d sekresi mukus yang kental
2.       Kerusakan pertukaran gas b.d kerusakan membran alveolar-kapiler
3.       Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d keletihan, anoreksia, dispnea, peningkatan metabolisme tubuh

2 pendekatan:
Hirarki Abraham maslow?
Pendektan Body system (Breating, blood, brain, bladder, bowel, bone)








c.        FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien               : Tn. A
Umur                              : 55 Tahun
Diagnosa Medis          : TB Paru
No. RM                          : 99.10.10
                      

NO
TGL MUNCUL
DP
TGL TERATASI
PARAF








































d.       FORMAT NCP (NURSING CARE PLAN)
Nama Pasien               : Tn. A
Umur                              : 55 Tahun
Diagnosa Medis          : TB Paru
No. RM                          : 99.10.10
                               

NO
DP
TUJUAN & KRITERIA HASIL
INTERVENSI
RASIONAL
PARAF
1
1


Dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan intervensi jalan napas kembali efektif
Dengan kriteria hasil:
-   Batuk berkurang
-   Klien mampu melakukan batuk efektif
-   RR normal(16-20x/m) tanpa menggunakan otot bantu pernapasan
-   Bunyi napas normal (tidak ada ronkhi)












1.    Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas)






2.    Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum

3.    Berikan posisi fowler/semifowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif






4.    Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi agen mukolitik


1.          Penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi secret dan ketidak efektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu napas dan peningkatan kerja pernapasanan

2.          Pengeluaran akan sulit bila secret kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat)


3.          Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan up[aya napas, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan secret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan

4.          Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan secret paru untuk memudahkan pembersihan

e.       FORMAT IMPLEMENTASI
Nama Pasien               : Tn. A
Umur                              : 55 Tahun
Diagnosa Medis          : TB Paru
No. RM                          : 99.10.10                             

NO DP
HARI/TANGGAL/WAKTU
IMPLEMENTASI
(RESPON)
PARAF
1


Selasa/6 April 2010



08.30 WIB
1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas)
Implementasi:
Menghitung RR (Respon: RR 27x/m, teratur, terdapat tarikan dinding dada kedalam )


a.     Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum

b.     Berikan posisi fowler/semifowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif


c.    Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi agen mukolitik





































f.         FORMAT EVALUASI
Nama Pasien              : Tn. A
Umur                             : 55 Tahun
Diagnosa Medis         : TB Paru
No. RM                         : 99.10.10                             

No DP
Tanggal dan waktu
Catatan Perkembangan
Paraf
1
7 April 2010/08.00 WIB
S: Masih mengeluh batuk berdahak, sesak berkurang
O: RR 24x/m, Ronkhi positif, secret masih kental
A: Ketidakefektipan bersihan jalan napas
P: Rencana tindakan 1,2,3,4 dilanjutkan
I: -Mengkaji fungsi pernapasan,
   -Mengatur posisi
   -Memberi obat bronkodilator
  -Merngajarkan batuk efektif
E: -RR 22x/m teratur
    -Posisi istirahat klien fowler
    -Klien mendapat bisolvon 3x 500mg
    -Klien dapat melakukan batuk efektif
R: tujuan tercapai sebagian, rencana tindakan diteruskan





Tidak ada komentar:

Poskan Komentar