iklan

Minggu, 01 Januari 2012

askep stroke


LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE (CVD)

A.     DEFINISI
Stroke/CVD (Cerebro Vaskuler Disease) merupakan gangguan suplai oksigen ke sel-sel syaraf yang dapat disebabkan oleh pecahnya atau lebih pembuluh darah yang memperdarai otak dengan tiba-tiba. (Brunner dan Sudart, 2002)
Stroke merupakan cedera otak yang berkaitan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat menjadi akibat pembentukan trombus ke otak/di suatu arteri serebrum, akibat embolus yang mengalir ke otak dari tempat lain ke tubuh atau akibat perdarahan otak. (Corwin, 2001)
Sroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara tepat dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. (Muttaqin, 2008)

B.      ETIOLOGI
Ø  Trombosit stroke yang disebabkan oleh bekuan darah di dalam pembuluh darah otak.
Ø  Embolisme serebral yang disebabkan oleh bekuan darah atau material lain ke otak dari bagian tubuh lain.
Ø  Iskemia penurunan aliran darah ke otak terutama karena kontriksi pada arteri yang mensuplai darah ke otak tidak stabil.
Ø  Hematology, serebral pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke jaringan ruang sekitar otak.

C.      FAKTOR RESIKO STROKE
Menurut Muttaqin, A (2008) antara lain:
1.      Hipertensi merupakan faktor resiko pertama
2.      Penyakit cardiovaskuler-embolisme serebral berasal dari jantung
3.      Kolesterol tinggi
4.      Obesitas
5.      Peningkatan hematokrit, meningkatkan resiko infark serebral
6.      Kontrasepsi oral (khusunya dengan hipertensi, merokok, kadar estrogen tinggi)
7.      Merokok
8.      Penyalahgunaan obat (khususnya kokain)

D.     ANATOMI FISIOLOGI
Anatomi fisiologi sistem persyarafan (otak)









Penjelasan:
1.      Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh ± 100 triliun neuron-neuron terdiri dari 4 bagian besar yaitu serebrum (otak besar), sereblum (otak kecil), brain (batang otak), dan diense falon. (Satya negara, 1998)
Serebrum terdiri dari 2 hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab dengan pergerakan. Oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan.

2.      Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17% (darah jantung dan menggunakan 20% konsumsi O2 total manusia untuk metabolisme aerobiknya). Otak diperdarai oleh dua arteri yaitu karotis intern dan arteri vertebralis, dalam rongga kranium. Keempat ini saling berhubungan (sistem anatomi sirkulasi).
E.      TANDA DAN GEJALA
Menurut Soekarto (2004) tanda dan gejala stroke adalah sebagai berikut:
1.      Bila muncul kehilangan rasa atau lemah pada muka, bahu atau kaki terutama terjadi pada separuh badan.
2.      Merasa bingung, sulit bicara, atau sulit menangkap pengertian.
3.      Sulit melihat sebelah mata/dengan sebelah mata ataupun kedua mata.
4.      Tiba-tiba sulit berjalan, pusing dan kehilanga keseimbangan atau koordinasi.
5.      Sakit kepala yang amat sangat tanpa diketahui penyebab yang jelas.

F.       JENIS STROKE
Dalam Nationan Stroke Association-USA (NSA) menjelaskan bahwa stroke dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu:
1.      Stroke iskemik (Ischemic Stroke)
2.      Stroke karena perdarahan mendadak atau stroke hemoragi
Lebih kurang 82% dari stroke adalah iskemik, meskipun lebih jarang terjadi, srtoke karena perdarahan lebih bahaya.

G.     PATOFISIOLOGI
Pada otak banyak terdapat pembuluh darah arteri dan cabang-cabang yang menyuplai darah ke otak. Setiap darah arteri menyuplai area yang spesifik dari otak, dan beberapa area tersebut mendapatkan suplai lebih dari satu pembuluh arteri. Kekurangan darah segar yang disebabkan oleh gangguan.
Ex: Terdapatnya timbunan flak atau pecahnya arteri dapat menimbulkan stroke dengan kata lain stroke adalah gangguan suplai darah pada bagian otak.
Tidak ada bagian dari badan dapat mempertahankan atau bertahan hidup bila ada gangguan suplai darah dalam jangka waktu yang lama karena darah membawa oksigen dan bahan makanan lain untuk kehidupan. Dan otak lebih peka. Otak berfungsi sebagai pusat pengendalian badan untuk mengarahkan setiap pemikiran dan gerakan fisik. Bila terjadi gangguan fungsi otak, gejalanya tampak apabila pada tingkah laku dan gerakan orang yang bersangkutan.


H.     MANIFESTASI KLINIS
1.      Daerah otak yang mengalami iskemia menentukan gambaran klinis, kemampuan mental, emosi, bicara, atau gerakan dapat terpengaruhi, banyak kelainan yang bersifat ireversibel.
2.      Stroke hemoragik sering di sertai oleh nyeri kepala hebat dan hilangnya kesadaran.

I.        KOMPLIKASI
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respons pernafasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
Penatalaksanaan Medis:
1.      Stroke embolik dapat di terapi dengan antikoagulasi.
2.      Stroke hemoragik di obati dengan penekanan pada penghentian perdarahan dan pencegahan kekambuhan, mungkin diperlukan tindakan bedah.
3.      Semua stroke di terapi dengan tirah barih dan penurunan rangsang eksternal untuk mengurangi kebutuhan oksigen serebrum. Dapat dilakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan tekanan dan edema intrakranium.

J.        ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian:
1.      Aktivitas/istirahat
Gejala        : Merasa kesulitan dalam melakukan aktivitas karena kelemahan kehilangan sensasi atau paralysis (Hemiplagia).
Tanda        : Gangguan tonus otot (flaksid, spatis) paralitik (Hemiplagia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, dan gangguan tingkat kesadaran.
2.      Sirkulasi
Gejala        : Adanya penyakit jantung (Mi, reumatik, penyakit jantung vaskuler, GJK endokarditis bacterial, polisitemia, riwayat hipotensi post ural).
Tanda        : Hipertensi arterial (dapat ditemukan/terjadi pada CSV) sehubungan dengan adanya embolisme/malformasi vaskuler. Nadi dapat berfariasi (kerena ketidakstabilan fungsi jantung), obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor.
3.      Integritas
Gejala        : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Tanda        : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, sulit dalam mengekspresikan diri.
4.      Eliminasi
Gejala        : Perubahan pada berkemih seperti inkotenensia urine, anuria, distensi abdomen (kandung kemih berlabihan), bising usus negatif (ileus paralitik)
5.      Makanan/cairan
Gejala        : Nafsu makan hilang, mual muntah selama akut (peningkatan TIK), kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan disfagia.
Tanda        : Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor resiko).
6.      Neurosensori
Gejala        : Sinkope/pusing sakit kepala, akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral dan subaraknoid.
Tanda        : Status mental/tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik, ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alami, gangguan tingkah laku. Ex: latergi apatis, dll.
7.      Nyeri/kenyamanan
Gejala        : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena).
Tanda        : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.
8.      Pernafasan
Gejala        : Merokok (faktor resiko)
Tanda        : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit dan/tak teratur, suara nafas terdengar ronki.
9.      Keamanan
Tanda        : Motorik/sensorik masalah dengan penglihatan perubahan persepsi terhadap orientasi dengan tubuh stroke kanan kesulitan dalam menelan tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri.
10.  Interaksi Sosial
Tanda        : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
11.  Penyuluhan/pembelajaran
Gejala        : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke faktor resiko, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol faktor resiko.
Pertimbangan: DKC menunjukan rata-rata lama di rawat 3,7 hari.
Rencana pemulangan: Mungkin memerlukan obat/penanganan terapeutik, bantu dalam hal transportasi, berbelanja, penyiapan makanan, perawatan diri dan tugas-tugas rumah.

K.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Ø  Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik.
Ex: Perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur.
Ø  CT Scan: Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
Ø  Fungsi Lumbal: Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombus emboli serebral dan TIA.
Ø  MRI: Menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragik, malfarmasi arteriovena (MAV).
Ø  Ultrasonogravi doppler: Mengidentivikasi penyakit arteriovena.
Ø  EEG: Mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
Ø  Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas.

L.       DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI, DAN RASIONAL
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL
1.
Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragik, nasospasme edema serebral.
Hasil:
·         Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya membaik, fungsi kognitif dan motorik/ sensorik.
·         Mendemonstrasikan tanda-tanda stabil dan tak adanya tanda-tanda peningkatan TIK.
1.    Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan penyebab khusus selama koma/ penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK.
2.    Monitor status neurologist sesering mungkin dan membandingkan dengan keadaan normal/ standar.
3.    Evaluasi pupil, catat ukuran bentuk, kesamaam dan reaksinya terhadap cahaya.
4.    Letakkan kepala dengan posisi agak di tinggikan dan dalam posisi anatomis (netral).
5.    Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksakan batuk terus menerus.
6.    Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian oksigen.
1.    Mempengaruhi tingkat penetapan intervensi kerusakan neurologist atau kegagalan memperbaiki setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan atau dipindahkan ke ruang ICU.
2.    Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensi peningkatan TIK dan mengetahui lokasi luas dan kemajuan/ resolusi kerusakan SSP.
3.    Reaksi pupil di atur oleh saraf cranial okumolator dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik.
4.    Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi perfusi jaringan serebral.
5.    Manuver valsava dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko terjadi perdarahan.
6.    Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral.
2
Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neuromuskuler kelemahan.
Perestaria: Flaksid/paralysis hipotonik awal paralysis spatis.
Hasil:
·         Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tak adanya kontraktur footdrop.
·         Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.
Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dengan cara teratur, klasifikasikan melalui skala 0-4.

Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring) dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi yang terganggu.



Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau dua kaki sehari jika penderita dapat mentoleransinya.

Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif.



Sokong ekstremitas dalam posisi fungsional, gunakan papan kaki (food board) selama periode paralysis flaksid, mempertahankan posisi kepala netral.

Gunakan penyangga lengan ketika penderita berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi.



Posisi lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

Kolaborasi/konsultasi dengan ahli fisioterapi secara aktif latihan resistif dan ambulasi.
Mengidentifikasi kekuatan, kelemahan dan dapat memberikan informasi menjalani pemulihan.

Menurunkan resiko terjadi trauma/iskemia jaringan daerah yang mengalami kerusakan sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan besar meminimalkan dekubitus.

Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional.

Meminimalkan atrofi otot meningkatkan sirkulasi membantu mensegah kontraktur.

Mencegah kontraktur (foot drop) dan memfasilitasi kegunaanya jika berfungsi kembali.



Selama paralysis flaksid penggunaan penyangga dapat menurunkan resiko terjadinya subluksasio lengan dan sindrom bahu lengan.

Mempertahankan posisi fungsional.

Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menentukan/ menemukan kebutuhan yang berarti/mencegah kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan.
3
Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi serebral kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/ control otot fasia/oral kelemahan/kelelahan umum.
Hasil:
·         Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi.
·         Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.
·         Menggunakan sumber-sumber dengan tepat.
Kaji tipe fungsional seperti penderita tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan untuk berbicara/membuat pengertian sendiri.

Minta penderita untuk menulis nama atau kalimat yang pendek.






Berikan metode komunikasi alternative. Ex: menulis dipapan tulis dan berikan petunjuk visual.


Antisipasi dan penuhi kebutuhan penderita.
Kolaborasi pada ahli terapi wicara.

Kolaborasi pada ahli terapi wicara.
Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan dalam beberapa tahap proses komunikasi.

Menilai kemampuan menulis (agratia) dan kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik dan afasia motorik.

Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/deficit yang mendasarinya.

Bermanfaat menurunkan frustasi.



Berfungsi untuk mengidentifikasi kebutuhan terapi.

M.   DAFTAR PUSTAKA
Brunner, I, S dan Suddarnth, Drs (2002) Buku Ajaran Keperawatan Medical Bedah Vol2 Jakarta: EGC
Carwin, J, E (2001) Buku Saku Patofisiologi, Jakarta: EGC
Doengus, (2002), Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Hidayat.A.A (2006), Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Jakarta: Salemba Medika
Muttaqin. A (2008), Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TUAN “F”
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN (STROKE)
DI RUANG PDL (Penyakit Dalam) RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

IDENTITAS MAHASISWA
Nama              : Febriansyah                                       Tgl Praktek      : 04 Juli 2011
Nim                 : 0508127
IDENTITAS KLIEN
Nama              : Tn “F”                                                Umur               : 42 Tahun
No MR             : 022346                                              Jenis Kelamin  : Laki-laki
Tanggal           : 26 Juni 2011                                      Hari Rawat Ke : 13 (tiga belas)
Alergi              : -                                                         Status              : JSS
Alamat Rumah            : Jl. Kep Abdullah                                 BB                    : -
Agama             : Islam
Diagnosa Medis: Post Stroke Ringan

1.      RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama saat masuk rumah sakit:
Klien di rawat di ruang penyakit dalam, klien mengalami kelemahan pada tungkai kanan disertai penurunan kesadaran dengan tiba-tiba.

Keluhan yang dirasakan saat ini:
Klien mengatakan nafsu makannya berkurang, beraktivitas masih di bantu keluarga.

Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengalami kelemahan pada tungkai kanan, di sertai penurunan kesadaran dengan tiba-tiba, sakit kepala (+), kejang (-), Mulut mengot (-).

Riwayat penyakit dahulu:
Hipertensi (+)

Diagnose medic pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan mulai dari pasien MRS (UGD/poli), sampai diambil kasus kelolaan.
Masalah atau Dx medis pada saat MRS.
CVD (Cerebro Vaskuler Desease)
Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD
·         IVFD kaen 3b gtt 20x/menit.
·         IVFD kaen drip, 1 ampul perdipine gtt 20x/menit
·         Piracetam 4x3 gr dosis (06-12-18-24)
·         Citicolin 2x1 gr dosis (08-20)
·         As. Travix 3x500 dosis (08-16-24)
Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien di rawat diruang rawat sampai pengambilan kasus kelolaan).
Tgl 26 juni 2011:
·         IVFD gtt 20x/menit, O2 2-3 liter/mnt
·         Piracetam 4x3 gr dosis (06-12-18-24)
·         Citicolin 2x1 gr dosis (08-20)
·         As. Travix 3x500 dosis (08-20)
Tgl 07 juli 2011:
·         As. Travix 3x500 dosis (08-20)
·         IVFD RL gtt 20x/menit
·         Piracetam 4x3 gr dosis (08-20)

2.      PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a.      Persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
·         Klien mengetahui sakit yang dideritanya
·         Klien merasa terganggu dengan sakitnya
·         Klien mengatakan sakit yang dideritanya tergolong sakit yang berat
b.      Nutrisi-metabolisme
·         Klien mengatakan selama di rawat di RS klien mengalami penurunan nafsu makan
·         Klien makan 3x1, klien tidak pernah menghabiskan porsi makan yang disediakan RS, klien hanya mneghabiskan setengah porsi
c.       Eliminasi
·         Klien mengatakan tidak ada keluhan pada BAK dan BAB nya
·         BAB 1x/hari, normal, frekuensi normal
·         BAK 4-5x/hari, warna kuning tua, frekuensi ±500 ml/hari
d.      Aktivitas-latihan
Klien mengatakan tidak mampu beraktivitas mandiri. Dalam beraktivitas klien masih dibantu keluarga.
e.      Tidur dan istirahat
Klien mengatakan tidak ada keluhan/gangguan pada pola tidurnya, klien tidur 8-10 jam/hari.
f.        Kognitif-persepsi
Klien mengatakan sakit yang dideritanya sangat berpengaruh aktivitasnya sehari-hari/kebiasaan sehari-hari.
g.      Persepsi diri-konsep diri
Harga diri: klien mengatakan tidak malu pada penyakitnya.
Ideal diri: klien semangat ingin cepat sembuh.
h.      Peran-hubungan
Klien mengatakan selama di rawat di RS karena sakitnya, klien sering mengeluh pada istrinya bahwa peran klien sebagai kepala keluarga dan tulang punggung keluarga menjadi terganggu.
i.        Koping-manajemen stress
Klien mengatakan setiap ada masalah klien cerita dan bertukar pikiran/pendapat dengan istrinya.
j.        Seksualitas-reproduksi
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada system reproduksinya.
k.       Nilai kepercayaan
Klien rutin menjalankan ibadah sholat jama’ah di masjid sekitarnya.

3.      PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)
a.      System cardiovaskuler
Tidak ada masalah
b.      System respirasi
Tidak ada masalah
c.       System pencernaan
Inspeksi          : Kembung (-)
Palpasi                       : Nyeri(-)
Perkusi           : Pekak (+)
Auskultasi      : Bising usus (+)
d.      System muskuluskeletal
Kekuatan otot
       4      4
       3      3
Aktivitas menurun
e.      System imun dan hematologi
Hb                  : 16,2
Leukosit         : 12.100
Trombosit      : 220.000
Hematokrit    : 49
f.        System urinaria
BAK                : 4-5x/hari
Konsistensi     : cair
Frekuensi       : ±500 ml/hari
Warna                        : kuning tua
g.      System endokrin
Tidak ada keluhan
h.      System persepsi sensori
Pendengaran : normal
Penglihatan   : normal
Pengecapan   : normal
Peraba           : normal

4.      PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB/RADIOLOGI):
TEST
VALUE
NORMAL RANGE
CAUSE/SIGNIFIKAN
Hemoglobin
16,2
L: 13,2-17,3 g/l
P: 11,7-15,5 9/l

Leukosit
12.100
4000-11.000

Trombosit
220.000
150.000-400.000

Hematrokit
49
L: 40-54%
P: 35-47%


5.      THERAPY
·         IVFD RL gtt 20x/menit, O2 2-3 liter/menit
·         Cefriaxone3x500 gr dosis (08-20)
·         As. Travix 3x500 dosis (08-16-24)
·         Anti hipertensi

6.      ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
PENYEBAB
MASALAH
DS:
Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menggerakkan tungkai kanan.

DO:
·         Hemiplagi dextra
·         Reflex (+)
·         Kekuatan oto 3
·         Tungkai 3
CVD

Deficit neurologist

Kehilangan volunteer

Hemiplegic

Kerusakan mobilitas fisik


Kerusakan mobilitas fisik
DS:
Klien mengatakan selama ia di rawat di RS nafsu makannya menurun.
Klien mengatakan makanan dari RS tidak menarik.

DO:
·         Porsi makan yang disediakan tidak pernah habis
·         Berat badan menurun
Nafsu makan menurun
 

Intake output inadekuat

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

7.      PRIORITAS MASALAH
                       I.            Gangguan mobilitas fisik
                     II.            Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar